Εναλλακτικές εξετάσεις και θεραπείας ογκολογικών ασθενών λόγω έλλειψης ραδιοφαρμάκων

Συστάσεις Ογκολογικής Εταιρείας Κύπρου (OEK)

Εισαγωγή

Τα περιοριστικά μέτρα και η απαγόρευση πτήσεων προς την Κύπρο λόγω της πανδημίας Covid-19, οδήγησε δυστυχώς στην έλλειψη ραδιοφαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε διαγνωστικές εξετάσεις αλλά και θεραπείες ασθενών με καρκίνο.

Οι διαγνωστικές εξετάσεις Πυρηνικής Ιατρικής στην Ογκολογία αφορούν στην σταδιοποίηση ασθενών κυρίως με καρκίνο μαστού, προστάτη, πνεύμονα και μελανώματος, όπου η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών με την χρήση Technetium-99m (99mTC- MDP) μπορεί να εντοπίσει ή να αποκλείσει οστικές μεταστάσεις και να καθορίσει το στάδιο της νόσου. Πέραν της σταδιοποίησης το σπινθηρογράφημα οστών χρησιμοποιείται στην μεταθεραπευτική παρακολούθηση καρκινοπαθών. Το Technetium-99m χρησιμοποιείται διαγνωστικά και στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς αδένα και υποβοηθά στην διαφοροποίηση οζιδίων στον αδένα ως προς την αιτιολογία τους.

Η Πυρηνική Ιατρική συμβάλλει και στις θεραπείες ογκολογικών ασθενών κυρίως με τη χρήση ραδιενεργού Ιωδίου-131 (131Ι), η λεγόμενη Radioactive Ablation Iodine (RAI) θεραπεία, και τη χρήση του ραδιοφαρμάκου Xofigo (223Radium) στη θεραπευτική αντιμετώπιση οστικών μεταστάσεων στον καρκίνο του προστάτη.

Στην Κύπρο μετά την απαγόρευση πτήσεων και την αδυναμία μεταφοράς ραδιοφαρμάκων από το εξωτερικό, κυρίως Πολωνία και Γαλλία, υπάρχουν διαθέσιμα μόνο Positrons που παράγονται σε αντιδραστήρα στο ιδιωτικό Γερμανικό Ογκολογικό Κέντρο (ΓΟΚ), το οποίο προσφέρει την εξέταση 18FDG-PET/CT scan ή 18F-Sodium Fluoride-PET/CT (18F-NaF) scan. Η εξέταση προσφέρεται και από το Υπουργείο Υγείας στα πλαίσια σύμβασης του με το ΓΟΚ.

Βιβλιογραφικά δεδομένα

Λαμβάνοντας υπόψη τη σχετική βιβλιογραφία αλλά και τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές η ΟΕΚ  καταθέτει τα πιο κάτω σχόλια σχετικά με εναλλακτικές διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους:

  • Η εναπόθεση μεταστάσεων στα οστά είναι σύνηθες φαινόμενο στον καρκίνο, κυρίως στους καρκίνους μαστού, πνεύμονα, προστάτη και μελανώματος 9. Από τη βιβλιογραφία διαφαίνεται ότι περίπου το 7,3% των νέων ασθενών με καρκίνο μαστού και 7,7% των ευρισκομένων σε παρακολούθηση (μέσος χρόνος παρακολούθησης 3,3 χρόνια) παρουσιάζουν οστικές μεταστάσεις. Το ποσοστό αυτό αφορά μέχρι και το 30% των νεοδιαγνωσθένων ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (Non-Small Cell Lung Cancer). Η καναδική μελέτη (Canadian Cancer Study) εκτιμά τα ποσοστά για οστικές μεταστάσεις σε καρκίνους μαστού, πνεύμονα και προστάτη σε 7,4%, 17,1% και 9,4% αντίστοιχα στα 100.000 περιστατικά 1. Τα μελανώματα αποτελούν λιγότερο από 5% όλων των δερματικών κακοηθειών και με συχνότητα 2,8-3,1% στις 100.000 κατοίκους 7, 8. Η συχνότητα εναπόθεσης οστικών μεταστάσεων στα μελανώματα εκτιμάται γύρω στο 4,1% σε όλα τα στάδια και στο 17,2% σε μεταστατικά στάδια 9.
  • Η διενέργεια διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων επιτρέπει τον προγραμματισμό θεραπείας και την μεταθεραπευτική παρακολούθηση στους ογκολογικούς ασθενείς. Με την μη διενέργεια τους δεν αναμένεται κίνδυνος για την απώλεια ζωής έχει όμως μέσου βαθμού επίδραση (moderate impact) στην θνησιμότητα και την ποιότητα ζωής. Η μη σωστή σταδιοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένο προγραμματισμό θεραπείας. Από την άλλη όμως η διενέργεια τους δεν έχει επίδραση στην θνησιμότητα 1,2.
  • Εναλλακτικές στο σπινθηρογράφημα οστών διαγνωστικές εξετάσεις, χωρίς να το αντικαθιστούν, είναι η Μαγνητική Τομογραφία (MRI), η Αξονική Τομογραφία (CT) και τα 18FDG-PET/CT και 18F-NaF scans. Οι πρώτες δύο απεικονίζουν μέρος του σκελετού ή τρίτη όλο τον σκελετό. MRI και 18FDG-PET/CT, 18F-NaF scans έχουν μεγάλη ευαισθησία στον εντοπισμό οστικών μεταστάσεων με ιδιαίτερο πλεονέκτημα στον εντοπισμό οστεολυτικών βλαβών. Το MRI και το 18FDG-PET/CT πλεονεκτούν στην αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και της ανταπόκρισης στη θεραπεία 2, 12,.13, 17.
  • Ο ρόλος του 99TC-MDP σπινθηρογραφήματος οστών σε ασθενείς υπό παρακολούθηση εξακολουθεί να αποτελεί θέμα συζήτησης. Ενώ είναι γενικά αποδεκτό ότι ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι οικονομικά σύμφορον να διενεργείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς και επιπλέον δεν έχει ακόμα προσδιοριστεί ποίοι είναι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου, στους οποίους ενδείκνυται η εξέταση στα πλαίσια της παρακολούθησης 3.
  • Το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς χρησιμοποιείται πλέον σπάνια στη διερεύνηση όζων θυρεοειδούς αδένα (autonomously functioning thyroid nodules – AFTN) και αυτό σε περιπτώσεις με χαμηλό TSH. Τα ραδιοφάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι 99mTcO4- και 123 Με βάση τις κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Εταιρείας Θυρεοειδούς (American Thyroid Association – ATA) του 2015 εάν θα γίνει το σπινθηρογράφημα προτιμάται το 123I έναντι του 99mTcO4-3, αλλά αυτή η προτίμηση δεν δικαιολογείται κατά την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Πυρηνικής Ιατρικής (European Association for Nuclear Medicine). Σε περίπτωση που το σπινθηρογράφημα δεν χρησιμοποιηθεί στην διερεύνηση όζων θυρεοειδούς, το Υ/Γ και τα κριτήρια της εξέτασης για υποψία κακοήθειας αποτελούν σήμερα την καθιερωμένη πρακτική που καθορίζει την ένδειξη κυτταρολογικής βιοψίας δια λεπτής βελόνης (FNAC) 10.
  • Η μετεγχειρητική κατάλυση υπολειμμάτων θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο (RAI – 131I) έχει συγκεκριμένες ενδείξεις κυρίως στο θηλώδες (διαφοροποιημένο) καρκίνωμα θυρεοειδούς. Αυτές καθορίζονται σε διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές. Ως χρονικό σημείο χορήγησης της θεραπείας μετεγχειρητικά καθορίζεται από την Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς (American Thyroid Association – ATA) το διάστημα μέχρι και 3 μήνες από το χειρουργείο παρόλο που το διάστημα ενός 3μήνου δεν τεκμηριώνεται 11.
  • Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού έχει καθιερωθεί στην πρακτική της αντιμετώπισης του πρώιμου καρκίνου του μαστού. Η καθιερωμένη μέθοδος για χαρτογράφηση είναι η τεχνική που συνδυάζει τη χρήση ραδιοϊσοτόπου και blue dye παρόλο που κάποια Κέντρα χρησιμοποιούν μόνο ραδιοϊσότοπο ή μόνο blue dye. Αυτές οι τεχνικές έχουν δοκιμαστεί και έχουν επανειλημμένα πετύχει ποσοστά επιτυχίας πέραν του 90%, στην αναγνώριση του λεμφαδένα φρουρού, με ποσοστό λάθος αρνητικού αποτελέσματος σε λιγότερο από 10%. Έχουν αποδείξει ογκολογική ασφάλεια σε πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες έναντι του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού. Κάποιοι χειρουργοί χρησιμοποιούν μόνο blue dye (Patent blue V, methylene blue, isosulfan blue) με μικρότερο ποσοστό αναγνώρισης του λεμφαδένα φρουρού, αλλά αποδεκτό σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων. Με αυτή την τεχνική παρατηρείται σε μικρότερο ποσοστό αλλεργική αντίδραση. Οι ίδιες μέθοδοι χρησιμοποιούνται με επιτυχία και στο μελάνωμα 14, 15.

Συστάσεις Ογκολογικής Εταιρείας Κύπρου (ΟΕΚ)

Με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα η ΟΕΚ συστήνει τους πιο κάτω χειρισμούς κατά την περίοδο που δεν υπάρχουν διαθέσιμα ραδιοφάρμακα στην κυπριακή αγορά.

  • Σε ασυμπτωματικούς ογκολογικούς ασθενείς ευρισκόμενους σε παρακολούθηση (ψυχρά περιστατικά) η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών μπορεί να αναβληθεί.
  • Σε ασθενείς υπό παρακολούθηση με κλινικά συμπτώματα που παραπέμπουν σε πιθανή οστική νόσο συστήνεται απεικόνιση της κλινικά ύποπτης περιοχής με Α.Τ ή/και Μ.Τ. Επί αμφιβολίας για την ύπαρξη οστικής μετάστασης ή επί ένδειξης εντοπισμού της έκτασης της οστικής νόσου συστήνεται η διενέργεια 18FDG-PET/CT scan.
  • Σε ασθενείς με καρκίνο μαστού που χρήζουν σταδιοποίησης και έχουν αρνητική ολοσωματική Α.Τ και Υ/Γ τοποπεριοχικών λεμφαδένων η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών μπορεί να παραλειφθεί. Σε καρκίνους μεγαλύτερου τοπικού σταδίου ή με αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (AP) στο αίμα ή/και υπερασβεστιναιμία (περίπου 8,8-13%) συστήνεται η διενέργεια 18FDG-PET/CT ή 18F-NaF scans αφού η ακρίβεια αυτών των εξετάσεων είναι όμοια με του σπινθηρογραφήματος οστών 2, 5, 9.
  • Σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα υπό σταδιοποίηση, που με βάση την ολοσωματική Α.Τ. είναι υποψήφιοι για ριζική θεραπεία (χειρουργείο, ταυτόχρονη ΑΚΘ/ΧΜΘ), η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών μπορεί να παραλειφθεί αφού η διενέργεια του 18FDG-PET/CT scan είναι ούτως ή άλλως απαραίτητη προς αποκλεισμό απομακρυσμένων μεταστάσεων 16.
  • Σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη υπό σταδιοποίηση και χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση μεταστατικής νόσου (PSA Level <10ng/mL *, Gleason score <6 * και χωρίς κλινικά σημεία μεταστατικής νόσου π.χ. οστικό άλγος), η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών δεν συστήνεται και μπορεί να παραλειφθεί 5, 12. Σε ασθενείς με higher percent positive core, όπως αυτό καθορίζεται στις κατευθυντήριες γραμμές των EAU και AUA, συστήνεται η διενέργεια PET/CT scan 4 (* υπάρχει βιβλιογραφική αναφορά για PSA Level <20ng/mL και Gleason score <8) 12.
  • Σε ασθενείς με κακόηθες μελάνωμα σταδίου Ι-ΙΙ η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών μπορεί να παραλειφθεί. Σε στάδια ΙΙΙ-ΙV συστήνεται η διενέργεια 18FDG-PET/CT scan 6. Η διενέργεια 18FDG-PET/CT scan συστήνεται και σε ασθενείς με αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (AP) ή/και υπερασβεστιναιμία (περίπου 22,5%) ανεξαρτήτως σταδίου, εφόσον οι οστικές μεταστάσεις δεν εντοπίζονται σε Α.Τ. ή Μ.Τ. 9.
  • Σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και μελάνωμα, όπου ενδείκνυται εντοπισμός, αφαίρεση και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού συστήνεται η χρήση της μεθόδου blue dye (Patent blue V, methylene blue, isosulfan blue) 14, 15.
  • Στη διερεύνηση όζων θυρεοειδούς, αναφορικά με την παρουσία κακοήθειας, συστήνεται η χρήση του υπερηχογραφήματος, με βάση τα κριτήρια κακοήθειας του οποίου καθορίζεται και η ένδειξη διενέργειας βιοψίας (FNA) 10.
  • Η μετεγχειρητική κατάλυση υπολειμμάτων θυρεοειδούς με ραδιενεργό Ιώδιο (131Ι), όπου αυτή ενδείκνυται με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές, μπορεί να διενεργηθεί εντός χρονικού διαστήματος 3 μηνών από το χειρουργείο, χωρίς αυτό να θεωρείται ως τελική χρονική περίοδος 3.
  • Για την αντιμετώπιση επώδυνων οστικών μεταστάσεων συστήνεται η χρήση εξωτερικής ΑΚΤΘ, μετά από εντοπισμό τους με Α.Τ ή Μ.Τ..

Επίλογος

Η πρωτόγνωρη έκτακτη κατάσταση που βιώνει η χώρα αναγκάζει την ιατρική κοινότητα να προβεί σε προσωρινές αναθεωρήσεις των πρωτοκόλλων διάγνωσης και θεραπείας υιοθετώντας συστάσεις που βασίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία, και σκοπό έχουν την παροχή σωστής ιατρικής φροντίδας κάτω από τα δεδομένα των έκτακτων περιστάσεων.

Οι πιο πάνω συστάσεις έχουν την έγκριση της Εταιρείας Πυρηνικής Ιατρικής και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ιατρική φροντίδα ογκολογικών ασθενών.

 

 

Από το Δ.Σ. της ΟΕΚ                                                            20 Απριλίου 2020

 

 

 

Βιβλιογραφία

1.     Optimizing Health System Use of Medical Isotopes and Other Imaging Modalities. APPENDIX 2.6Imaging Bone Metastases in Breast, Prostate, and Lung Cancers. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK174854/

2.     Imaging Bone Metastases in Breast, Prostate, and Lung Cancers. May 16, 2012.  https://www.cadth.ca/imaging-bone-metastases-breast-prostate-and-lung-cancers

3.     The EANM practice guidelines for bone scintigraphy, T. Van den Wyngaert, K. Strobel, [...], and On behalf of the EANM Bone & Joint Committee and the Oncology Committee. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2016; 43: 1723-1738 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932135/#!po=1.25000

4.     Ari Chong, MD, Insang Hwang, MD, [...], and Kwangsung Park, MD Application of bone scans for prostate cancer staging: Which guideline shows better result?. Canadian Urological Association Journal. Can Urol Assoc J. 2014 Jul-Aug; 8(7-8): E515-E519. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4137016/

  • Kevin J. Donohoe1, Erica J. Cohen1, Francesco Giammarile2, Erin Grady1, Bennett S. Greenspan1, Robert E. Henkin1, John Millstine1, Gary T. Smith1, Sandy Srinivas3, Julie Kauffman1, and Sukhjeet Ahuja1. Appropriate Use Criteria for Bone Scintigraphy in Prostate and Breast Cancer: Summary and Excerpts. 1Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging; 2European Association of Nuclear Medicine; and 3American Society of Oncology. 2017 http://jnm.snmjournals.org/content/58/4/14N.full.pdf
  • Rodrigo Moreno-Reyes, Aglaia Kyrilli, [...], and Bernard Corvilain. Is there still a role for thyroid scintigraphy in the workup of a thyroid nodule in the era of fine needle aspiration cytology and molecular testing? Version 1. 2016; 5:F1000 Faculty Rev-763. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4850874/

13.  Frederic E Lecouvet, JN Talbot, Christina Messiou, Patric Bourquet. Monitoring the response of bone metastases to treatment with magnetic resonance imaging and nuclear medicine techniques: a review and position statement by the HER2ean Organisation for Research and Treatment of Cancer Imaging Group. European Journal of Cancer 50(15) October 2014. https://www.researchgate.net/publication/264827174_Monitoring_the_response_of_bone_metastases_to_treatment_with_magnetic_resonance_imaging_and_nuclear_medicine_techniques_a_review_and_position_statement_by_the_HER2ean_Organisation_for_Research_and_Tre

  • Amit Goyal. New Technologies for Sentinel Lymph Node Detection. Review Article. Breast Care 2018; 12:349-353.
  • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Non Small Cell Lung Cancer. Version 2020
  • Gary J.R. Cook, Gurdip K. Azad, and Vicky Goh. Imaging Bone Metastasis in Breast Cancer. J Nucl Med 2016; 57:27S-33S

 

pdfΟΕΚ-Πυρηνική Ιατρική Εναλλακτικές εξετάσεις και θεραπείες ογκολογικών ασθενών λόγω έλλειψης ραδιοφαρμάκων.pdf460.52 KB